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湖北交通职业技术学院大学生城镇居民医疗保险普通门诊统筹管理办法
2017-08-17 16:09   工会 审核人:   (访问:)

为切实做好我校大学生基本医疗保障工作,加强大学生普通门诊医疗管理,根据武汉市人民政府关于《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》(武政规〔2009〕10号),武汉市人力资源和社会保障局、武汉市财政局、武汉市地方税务局关于印发《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险业务操作办法》的通知(武人社〔2009〕4号)的有关精神和要求,结合学校实际,特制定本办法。

一、机构与职责

(一)组织机构

1.学生普通门诊医疗服务由社会专业医疗机构(以下简称校卫生所)托管。

2.学校成立在校大学生城镇居民基本医疗保险工作领导小组(以下简称大学生医保领导小组),组长由分管后勤工作的校领导担任,小组成员由后勤处、后勤中心、各二级学院、学工处、计财处、审计办公室、卫生所组成。领导小组下设大学生居民医疗保险办公室(简称医保办),医保办设在后勤中心,由后勤中心分管卫生所的负责人兼任医保办主任。

(二)职责分工

1.后勤中心负责全校学生医疗保险工作的组织协调、学生参保宣传动员、组织实施和日常服务管理工作。

2.医保办负责住院学生报销、资料审核、住院学生报销手续、毕业生停保、办理当年新老参保学生信息注册、与医保机构对帐、医疗监管投诉、医保政策解释等工作。

3.学工处负责提供参保学生学籍异动信息、各二级学院负责督促学生患病及时就诊治疗等工作;

4.计财处负责参保学生医疗保险费的代收代缴、提供参保学生缴费信息表、统筹包干经费的结算支付。

5.审计办公室负责学生普通门诊统筹医疗保险基金使用情况审计工作。

6.卫生所负责全校学生门诊医疗、参保学生的身份确认和医药费报销审核等工作,落实参保学生就医的各项政策。

二、普通门诊医疗待遇

(一)普通门诊统筹医疗保险基金,由武汉市医疗保险中心返还学校参保注册学生每年普通门诊费(返还普通门诊费标准以当年武汉市医疗保险政策为准)和上年结余积累组成。

(二)普通门诊统筹基金报销比例暂定为70%,今后视基金使用情况和医保政策调整情况适时调整。

(三)有下列情形之一的医疗费用,按医保政策规定,学院普通门诊统筹医疗保险基金不予支付:

(四)在国外或者港、澳、台地区治疗的;

(五)自杀、自残以及酗酒的(精神病除外);

(六)因违法犯罪行为所致的伤病(如打架、斗殴等);

(七)交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的;

(八)医疗保险已明确规定重症疾病范围的;

(九)按照国家、省、市有关规定不予以支付的其他费用。

三、就医管理

(一)学生普通门诊就医按照医保政策规定,须统一到校卫生所定点就医。学生在校外任何医疗机构普通门诊就医、药店自行购药等医疗费用,按医保政策规定由学生本人自理,一律不纳入学校普通门诊统筹医疗保险基金报销范畴(顶岗实习生回校内门诊就医享受医保政策报销待遇)。

(二)学生普通门诊执行武汉市《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》,对诊疗项目中未列入的常用药品和项目,由校卫生所根据实际情况提出书面申请,在校医保办同意备案后方可增加实施范围。

(三)学生身份的界定

1.学生在校期间,由医保办提供参保学生名单,校卫生所将参保学生名单导入医院收费管理系统,并印制、发放统一门诊医保病历,由学生本人填写信息、粘贴照片,校卫生所核定参保学生身份后,并加盖医保公章和年度资格效验章后生效。

2.学生到校卫生所就医时须持门诊医保病历及有效证件(学生证或身份证)。

3.新的门诊报销执行后,参保学生信息每学年度(10月)须校验、更新一次。由医保办对新学年参保学生信息进行审核后,向校卫生所提供新的参保学生名单,校卫生所根据医保办提供的名单审核,并在病历上加盖医保资格校验专用章,同时更新系统名单,学生即可享受普通门诊统筹报销。当年度未参加校验的,不能享受医疗统筹报销政策。

(四)就医流程

参保学生在校卫生所就医,其流程为持门诊医保病历及有效证件(学生证或身份证)到挂号窗口进行身份核定、登记、就诊、划价、记账(医保基金直接按报销比例记账报销部分,须学生签名确认)、收费(学生需自行支付部分)、治疗。无门诊医保病历及有效证件或未参加当年资格校验的,校卫生所按全费收取。

(五)下列情况校卫生所应予及时转诊

1.病程在1周以上的急、慢性疾病患者,医疗经费金额较大(在500元以上)一时难以控制的;

2.学生病情一时无法确定,需要住院进一步观察、检查和治疗的;

3.涉及到医疗安全和医疗隐患的;

4.可疑发生传染性、流行性疾病的;

5.卫生所医疗条件受限需要转往上级医疗机构进一步明确诊断者。

四、日常业务管理

(一)普通门诊统筹医疗保险基金实行专款专用管理,由校卫生所按照当年度实际参保学生人数和武汉市医保中心实际返还的普通门诊统筹资金,实行统筹包干、超支不补、结余转下年运作模式。校卫生所须按照因病施治、合理使用经费、充分保障学生健康权益的原则实施在校学生普通门诊统筹工作。

(二)校卫生所的普通门诊统筹收费标准,参照武汉市人事劳动保障局所规定的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗服务项目价格目录》规定的标准收取。

(三)校卫生所学生普通门诊收费使用医院收费管理系统,建立学生普通门诊医疗费用电子台账,记录普通门诊统筹医疗保险基金的使用情况,提供与医疗处方一致的收费情况报表,医疗处方须经报销人签名确认,收费报表与医疗处方分月整理成册,每年年底经审核后交校医保办封存备案,供医疗保险部门和学校检查审计。

五、门诊医保统筹费使用、报销与结算

(一)在医保返还资金未正常拨付给学校前,参保学生在校内门诊报销所产生的医疗费用,由校卫生所先行垫付。

(二)武汉市医保中心将大学生居民医疗保险普通门诊统筹经费拨付给学校后,经医保办和计财处核对参保学生情况,对符合医保政策的经费全额拨付给校卫生所(由社会托管)统筹包干使用。

六、服务管理与监督

(一)校卫生所应按照医保定点医疗机构管理的有关文件要求,因病施治,增强服务意识,不断改善服务态度,注重医疗安全,规避医疗风险,提高医疗质量,为学生提供质优价廉的服务。

(二)医保办负责对校卫生所医疗服务工作的监管,接受学生反映的医疗保险问题与投诉并进行调查和处理。审计办公室不定期对资金的使用情况进行审计。

(三)校卫生所接受武汉市医保中心的监督与管理,承担医疗服务和管理相关责任。

七、其他

(一)参保学生的住院医疗及门诊重症医疗的保障待遇及管理按照《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》执行,参保学生住院费用报销由后勤中心医保办负责办理。

(二)本办法由后勤中心医保办负责解释。

(三)本办法自公布之日起实施。今后视国家医疗保险政策调整情况,适时另行制定补充管理办法。

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